TJDFT: Plano de Saúde é isento de indenizar gastos com vacinas particulares

Por em Maio 28, 2018

Juíza titular do Juizado Especial Cível do Guará julgou improcedente os pedidos de indenização por danos materiais e morais em desfavor da Bradesco Saúde S/A, em razão da negativa de autorização da empresa em cobrir o custo de quatro doses de vacinas aplicadas na rede particular.

O autor relatou que possui junto à Bradesco Saúde contrato de prestação de serviços de plano de saúde. Informou que em 2016 teve que desembolsar a quantia de R$ 2.248,00, em razão da negativa de autorização do plano em cobrir o custo de quatro doses da vacina contra meningite B e duas doses de varicela aplicadas em suas filhas na rede particular, pois as mesmas não são fornecidas pela rede pública. Ao final, pediu a condenação da empresa a ressarcir os danos materiais no valor da quantia desembolsada, bem como a pagar indenização por danos morais no montante de R$ 10 mil.

A Bradesco Saúde alegou que não cometeu qualquer ato ilícito e que a exclusão da cobertura está expressa em contrato. Argumentou que não estão presentes os requisitos para a configuração dos danos morais pleiteados. Pediu pela improcedência dos pedidos.

Ao analisar o pleito, a magistrada ressaltou que o plano de saúde ao qual a parte autora aderiu é coletivo, razão pela qual, as regras, ainda que atentas às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, são específicas.

Assim sendo, o plano de saúde prevê o reembolso de despesas médicas, consultas, exames e procedimentos, contudo não de forma ilimitada. Portanto, o reembolso deve ser feito de acordo com a tabela disponibilizada pelo plano de saúde, o que foi cumprido pela ré, na análise da magistrada, que pontuou ainda que no contrato firmado entre as partes, há expressa exclusão de cobertura para vacinas:

“5.1. Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro as despesas médico hospitalares não previstas nestas Condições Gerais, na Cláusula 3 (Coberturas do Seguro), e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) vigente à época da ocorrência do evento, bem como nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), decorrentes de ou realizadas com:

(…)

j) vacinas e medicamentos de qualquer natureza, administrados em ambiente domiciliar ou no atendimento ambulatorial, exceto:

j1) se o atendimento ambulatorial for caracterizado como de urgência ou emergência.” (ID.: 15544241, página 20).

Desta forma, no entendimento da juíza, não se verifica a abusividade da cláusula limitativa no caso em análise, porquanto, para ela, não há que se falar em condenação da ré ao pagamento de indenização por danos materiais.

Em relação ao pedido de danos morais, a magistrada afirmou que também não assiste razão à parte autora e explicou que danos morais dizem respeito àqueles que atingem os direitos personalíssimos do indivíduo. “Não há prova da ocorrência dessa situação. A negativa de cobertura, como já ressaltado, está amparada por cláusula contratual expressa, sendo certo que nenhuma situação extraordinária decorrente deste fato foi relatada a fim de que pudesse avaliar-se qualquer conduta da empresa ré que desbordasse a discussão de cláusula de cobertura”, registrou.

Número do processo (PJe): 0700644-58.2018.8.07.0014

*Informações do TJDFT

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