TJCE: Plano de saúde deve custear tratamento integral para criança com autismo

Por em junho 4, 2018

A 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) determinou, nesta quarta-feira (30/05), que a Caixa Beneficente dos Funcionários do Banco do Estado de São Paulo (Cabesp) forneça tratamento de terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia para criança autista. Também deverá reembolsar integralmente aos profissionais de saúde responsáveis pelo tratamento do menor.

De acordo com a relatora do caso, desembargadora Lira Ramos de Oliveira, “as pessoas nesta condição (autismo) possuem amparo no ordenamento jurídico diferenciado, porquanto para todos os efeitos legais, são considerados com deficiência, de acordo com o artigo 1º da Lei 12.764/12”.

Segundo os autos, a criança de 5 anos foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de acompanhamento. O neuropediatra que acompanha o menor indicou o tratamento Análise de Comportamento Aplicada – ABA. Ele está sendo acompanhado por profissionais do Centro Especializado em Autismo e outros Transtornos do Desenvolvimento, localizado no bairro Cocó, em Fortaleza. Para não ocasionar prejuízo ao desenvolvimento da criança, o médico recomendou que ele continue sendo acompanhado pelos mesmos profissionais.

Os pais do menino procuraram a operadora para que autorizassem o tratamento com profissionais não credenciados, mas não obtiveram resposta. Eles vêm custeando a terapia de forma particular. Por isso, requereram em tutela de urgência que a operadora pague todas as sessões necessárias ao tratamento, o reembolso integral dos profissionais, além de danos morais.

Na contestação, a Cabesp ressaltou que os beneficiários podem exercer seu direito de livre escolha do profissional que melhor atenda as suas expectativas. Quanto ao reembolso, sustentou que se o cliente opta por profissionais não credenciados a restituição dos valores estará de acordo com os limites das obrigações contratuais da Lei 9.656/98.

O Juízo da 30ª Vara Cível da Capital deferiu parcialmente o pedido, determinando que o tratamento seja realizado. Deixou de condenar a promovida no reembolso de forma integral, devendo ser feito dentro dos limites da contratação. Também não fixou danos morais por não vislumbrar ofensa à personalidade do promovente. Objetivando reformar a sentença, os pais apelaram ao TJCE (nº 0163568-94.2016.8.06.0001). Apresentaram os mesmos argumentos defendidos anteriormente.

Ao analisar o caso, a 3ª Câmara de Direito Privado, por unanimidade, reformou parcialmente a sentença para condenar a Cabesp a custear integralmente o tratamento. “Reunidas todas as exigências para a contratação, cabe à prestadora do serviço, sabendo que o contratante possui condição de autismo, a cobertura necessária para atendimento multiprofissional, a teor do art. 3º, da Lei 12.764/2012, com profissionais capacitados e especializados, e com o tratamento adequado, sob pena de ter que arcar com o reembolso das despesas com profissionais não credenciados”, explicou a relatora.

A magistrada acrescentou ainda que o reembolso integral foi determinado porque a operadora de saúde não comprovou, nos autos, possuir profissionais especializados credenciados.

*Informações do TJCE

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *