Plano é condenado por negar cobertura de exame PET-CT

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A Amil Assistência Médica Internacional S/A foi condenada a pagar indenização no valor de R$ 15 mil, por danos morais, a Adelino Manoel Mendes Pimenta, em espólio, assim como a restituir a quantia de R$ 18.667,97 pelas despesas pagas pelo paciente com os tratamentos médicos. Cliente do plano de assistência médica desde abril de 1996, Adelino foi diagnosticado com neoplasia maligna, mas a empresa negou cobertura ao segurado, levando-o a arcar, em 2008 e 2009, com sessões de quimioterapia e de dois exames de PET CT (corpo inteiro). A decisão é do desembargador Olavo Junqueira de Andrade.

A Amil interpôs apelação civel para reformar a sentença da 8ª Vara Cível de Goiânia, sustentando que agiu em cumprimento às normas editadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS), que o exame PET CT não teria eficácia comprovada para o tipo de câncer constatado no caso, a inexistência de dano moral indenizável e que o reembolso deve ser feito no valor que seria pago a um credenciado, e não no valor integral.

O magistrado conheceu a apelação, mas negou seguimento, diante da comprovação de que o contrato de cobertura de custos de procedimentos médicos e hospitalares – firmado entre a empresa de plano de saúde e o segurado -, previa a cobertura de quimioterapia, radiodiagnóstico e radioterapia, assim como demais procedimentos. “Quanto à indenização por danos morais, compreendo-a devida em decorrência da arbitrária recusa à cobertura de procedimentos médicos necessários e urgentes, vez que tal causou gravame à situação de aflição psicológica e angústia no espírito do segurado, tendo, inclusive, culminado em sua morte”, enfatizou. Veja a decisão.

(Informações do TJGO)