Plano de saúde pagará mais de 55 mil por danos

Por em novembro 15, 2012

A Unimed Belo Horizonte deverá pagar a um casal mais de R$ 55 mil por danos materiais e morais por ter negado atendimento de urgência a um dos cônjuges, sob a alegação de que o usuário do plano de saúde estava fora da área de cobertura e não se tratava de emergência. A decisão, por unanimidade, é da 12ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que confirmou sentença proferida pela comarca de Belo Horizonte.

O aposentado M.A.D.S. foi diagnosticado com linfoma e precisava realizar exames, em caráter de urgência, mas os procedimentos não estavam disponíveis em hospitais da rede credenciada Unimed-BH, plano de saúde do qual era usuário. M., então, submeteu-se aos exames em hospitais na cidade de São Paulo. Ao pedir ao plano de saúde o reembolso dos valores pagos pelos procedimentos, teve o pedido negado, por isso ele e a esposa decidiram entrar na Justiça contra a Unimed-BH.

Em Primeira Instância, o plano de saúde foi condenado a reembolsar ao casal a quantia de R$ 35.590.14, pelos gastos médicos, além de R$ 10 mil a cada um, por danos morais, mas decidiu recorrer. Alegou que agiu no exercício regular de seu direito, por não estarem os procedimentos requeridos pelo paciente incluídos no rol dos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Ressaltou, ainda, o fato de o usuário do plano ter feito tratamento em hospitais não credenciados à rede Unimed-BH.

O plano de saúde afirmou, ainda, que o casal, ao se conveniar à cooperativa, optou por restringir o atendimento, o tratamento e os médicos à rede credenciada da Unimed-BH e que não ficou provado que os procedimentos eram de urgência. Pediu que, caso condenado a arcar com os danos materiais, eles fossem fixados conforme a tabela praticada pela Unimed-BH junto a seus prestadores. Quanto aos danos morais, alegou que agiu de maneira lícita, por isso não teria o dever de indenizar o casal.

Abrangência territorial

O desembargador relator, Domingos Coelho, observou que a emergência do tratamento do linfoma tinha sido satisfatoriamente demonstrada, considerando-se a gravidade do caso e o fato de que os procedimentos específicos, com tecnologia de ponta, não eram realizados em nenhum dos hospitais da capital mineira. Quanto à limitação territorial para a cobertura do plano, avaliou que o procedimento realizado pelo paciente era “de extrema urgência e essencial à sua sobrevivência”.

Na avaliação do relator, o plano de saúde, ao exigir que os segurados arcassem com os gastos médicos, sob o argumento de o tratamento não estar previsto no contrato e ter sido realizado fora da área de cobertura, violou os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção ao consumidor. Domingos Coelho afirmou, ainda, que tal atitude frustrava o objetivo da contratação de “tornar possível o restabelecimento da saúde dos segurados, deixando-os em total desamparo e em situação de desvantagem exagerada”.

Como os gastos médicos do casal restaram comprovados e o magistrado considerou adequado o valor arbitrado em Primeira Instância para os danos morais, decidiu manter inalterável a sentença. Os desembargadores José Flávio de Almeida e Nilo Lacerda votaram de acordo com o relator. A decisão foi publicada em julho deste ano, mas a Unimed-BH decidiu entrar com embargos declaratórios, que não foram acolhidos. (Informações do TJMG)

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