Plano de saúde é condenado por recusar cirurgia

Por em outubro 10, 2013

A juíza Renata Bomfim Pacheco, atuando pela 27ª Vara Cível do Fórum Lafayette, determinou que a operadora de planos de saúde Qualimed Ltda. indenize uma cliente em R$ 19.541. A operadora negou procedimento cirúrgico de redução de estômago à segurada alegando ser este um procedimento meramente estético, mas a paciente comprovou que sua obesidade é considerada uma doença. A sentença foi publicada no dia 2 de outubro e, por ser de Primeira Instância, está sujeita a recurso.

De acordo com a contratante, que tem o plano de saúde desde 2005, a operadora de planos de saúde se negou a cobrir o tratamento e exames clínicos. O quadro de obesidade mórbida, com aumento progressivo de peso, foi constatado por médico não vinculado ao plano de saúde. Ela relatou que, apesar dos diversos tratamentos clínicos e dietas alimentares aos quais foi submetida, não houve resultado satisfatório. Por consequência da obesidade, ela sofria de depressão e baixa autoestima, o que fazia ainda mais necessária a redução de estômago.

Em sua defesa, a seguradora de planos de saúde contestou a existência de provas acerca da indispensabilidade do tratamento cirúrgico, afirmando que, segundo a normatização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o tratamento era uma intervenção estética. Com relação ao ato contratual, alegou que a contratante agiu de má-fé ao omitir informações acerca da preexistência de obesidade.

Durante o curso do processo, a autora realizou o procedimento cirúrgico sem auxílio da seguradora. Por conta disso, foi obrigada a arcar com todos os custos de consultas, despesas hospitalares e fisioterapia pós-operatória. Apesar de a cirurgia ter sido executada durante o processo, a juíza entendeu que a responsabilidade contratual da ré na cobertura do tratamento pretendido deveria ser considerada. Também foi descartada a preexistência da doença e a fraude contratual alegada pela seguradora, pois a doença se manifestou três anos após a adesão ao plano de saúde.

A magistrada condenou o plano de saúde a restituir os custos da cirurgia de forma integral, “porquanto não há que se cogitar de aplicar a tabela prevista no contrato, já que foi o próprio réu quem não cumpriu o acordado”. Os danos materiais, referentes aos gastos médico-hospitalares, somaram R$ 4.541. A juíza estabeleceu também a indenização por danos morais, no valor de R$ 15 mil, considerando que, “estando já fragilizada com sua situação pessoal, a autora experimentou ainda mais angústias, com a negativa injustificada da ré”.

Processo número: 7873941-72.2007.8.13.0024 (Informações do TJMG)

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