Plano de saúde é condenado por negar autorização de exame

Por em março 7, 2014

O juiz da 4ª Vara Cível de Brasília julgou procedente o pedido de segurada para condenar a Sulamerica Companhia de Seguro Saúde  ao custeio de procedimento de mamotomia e ao pagamento de dano moral.

A segurada contou que ao verificar nódulos em suas mamas se submeteu a múltiplos exames prescritos pelos médicos como ultrassonografia de mama, mamografia digital bilateral e ressonância magnética, mas todos foram inconclusivos acerca do seu estado de saúde. Foi recomendada então a submissão da autora a exame de mamotomia. Solicitou ao plano de saúde autorização para realizar o exame, tendo sido recusada, sob o argumento de não estar prevista cobertura pelo plano de saúde.

A Sulamerica refutou os fatos e argumentos requerendo a improcedência dos pedidos.

O juiz afirmou que a jurisprudência é uníssona ao reconhecer a abusividade de cláusula que recusa cobertura a procedimento de diagnóstico. E decidiu que “diante dos argumentos expostos, assiste razão à autora quanto à necessidade de cobertura do exame pelo requerido, que assumiu o risco da exploração de atividade de seguro de saúde, não podendo impor restrições desconformes com o ordenamento jurídico. (…) A lesão à sua personalidade e à sua própria dignidade é evidente, vez que em momento de fraqueza física e emocional, teve recusada a possibilidade de realização de exame essencial ao diagnóstico, fato que poderia ser inclusive determinante para a possibilidade de cura de uma doença grave”.

Processo: 2013.01.1.178837-2 (Informações do TJDFT)

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