Plano de Saúde é condenado a autorizar procedimento cirúrgico em paciente com catarata

Por em julho 8, 2019

Uma beneficiária de um plano de saúde teve seu pedido julgado procedente pela 1° Vara Cível de Vila Velha. Nos autos, ela informa que firmou contrato de assistência médica com a parte requerida, efetuando o pagamento das parcelas corretamente. Contudo, sete anos depois, veio a sentir forte dor nos olhos, o que a fez procurar um médico, onde foi solicitado um exame de ambas as vistas.

A autora narra que foi diagnosticada como portadora de catarata, sendo necessária a realização de uma cirurgia de facectomia com implante de lente intraocular. Apesar de, inicialmente, o procedimento ter sido autorizado, a requerida alegou falta de cobertura para próteses e órteses, que são dispositivos médicos necessários para a cirurgia.

No pedido proposto pela paciente, ela pede o deferimento de tutela jurisdicional para ser autorizado o procedimento cirúrgico, bem como pleiteia indenização por dano moral em decorrência do transtorno causado a ela por parte do plano.

Na defesa, o plano de saúde contestou a ação, afirmando que a cirurgia foi autorizada, mesmo sem o plano da autora ter cobertura para o procedimento. Alegou também que a negativa mencionada no processo se refere a cobertura da lente intraocular, o que não está previsto no acordo contratual firmado com a requerente.

O magistrado responsável pelo julgamento da ação entendeu que as cláusulas contratuais que preveem a não cobertura da prótese necessária à realização do procedimento são abusivas.

“Se o plano de saúde requerido cobre o procedimento cirúrgico para tratamento de que necessita a requerente, afigura-se abusiva a cláusula que prevê a não cobertura da prótese necessária a realização da mesma. Admitir o contrário seria incorrer em evidente contradição com a finalidade do serviço médico-hospitalar contratado, em manifesto prejuízo ao consumidor”, concluiu o juiz, que julgou procedente o pedido ajuizado pela paciente, condenando o plano a autorizar a cirurgia, bem como indenizar a autora em R$5 mil, a título de reparação por dano moral.

Processo nº 0015863-33.2016.8.08.0035

*Informações do TJES

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