Plano de saúde deve fornecer tratamento de urgência a bebê

Por em setembro 12, 2016

Os desembargadores da 4ª Câmara Cível, por unanimidade, negaram recurso interposto por um plano de saúde contra sentença que determina que este autorize, no prazo de 24 horas, a realização de todos os procedimentos médicos e hospitalares necessários para o tratamento de V.A., sob pena de multa diária no valor de R$ 2 mil.

Consta nos autos que V.A. é um bebê de poucos meses e portador de hidrocefalia hipertensiva associada à estenose de aqueduto. O tratamento indicado, segundo neurocirurgião, é a cirurgia endoscópica intracraniana, pois a hidrocefalia está progredindo e causando episódios de insuficiência respiratória.

De acordo com o neurocirurgião, a cirurgia tem caráter urgente e se não for realizada determinaria um quadro de hipertensão intracraniana, resultando em risco de insuficiência respiratória e possível isquemia encefálica e, por conseguinte, perda da função motora, sensitiva, autonômica e cognitiva.

O plano de saúde alega que a agravada é beneficiária de contrato de plano de saúde individual/familiar, firmado em maio de 2016, com opção pela cobertura parcial temporária. Garante que o contrato é extremamente claro ao definir que está suspensa a cobertura dos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia quando relacionados à doença preexistente, devendo ser observada carência de 24 meses, o que confere legalidade à negativa.

Alega que o tratamento solicitado pela agravada não caracteriza urgência/emergência e requer a concessão de efeito suspensivo da liminar e que, ao final, seja dado provimento ao presente recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo improvimento do recurso.

Para o relator do processo, Des. Dorival Renato Pavan, o caráter emergencial do procedimento cirúrgico é evidente, sendo necessária a cobertura do tratamento pelo plano de saúde, em observância ao art. 35-C1 da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).

Em seu voto, citou que a Lei dos Planos de Saúde prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

O desembargador destacou que não pode ser aplicada a cláusula de prazo de carência em situações excepcionais, como a do caso em questão, quando é necessário tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, pode acarretar em perdas irreparáveis para a vida do paciente.

“Há forte jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que veda interpretação literal do contrato de plano de saúde em detrimento do consumidor, em casos como o constante dos autos. Ante o exposto, com o parecer ministerial, nego provimento ao agravo de instrumento da empresa de plano de saúde, mantendo integralmente a decisão recorrida”.

Processo nº 1407160-28.2016.8.12.0000

*Informações do TJMS

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