Cooperativa tem de reembolsar cliente que pagou por exame oncológico

Por em dezembro 7, 2012

O Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO) manteve sentença da comarca de Catalão que condenou a Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico a reembolsar um idoso em R$ 3,3 mil, gastos com o pagamento de exame para o tratamento de um câncer e mais R$ 3 mil por dano moral. A decisão, unânime, foi relatada pelo desembargador Fausto Moreira Diniz, da 6ª Câmara Cível, e tomada em apelação cível interposta pela cooperativa.

O idoso alegou que em 1º de setembro de 2011 teve de pagar pelo exame Pet Scan para tratamento de um câncer de bexiga, porque a Unimed,  de forma “arbitrária e injustificada”, deixou de autorizar a sua realização, cuja urgência e necessidade foi devidamente atestada pelo seu médico.  A Unimed argumentou que os  contratos de plano de saúde não são de cobertura ilimitada e observou inexistir amparo contratual ou legal para a realização do mencionado exame, “mas apenas a assistência expressa no contrato que, no caso, resume-se ao rol da Agência Nacional a Saúde”. Quanto ao pagamento dos danos morais, disse que o abalo psicológico que sofre o apelado decorre da doença e não da negativa de amparo legal e contratual.

Ementa

A ementa recebeu a seguinte redação: “Apelação Cível. Plano de Saúde. Exame que não estaria previsto pelo contrato. Caráter de urgência inegável. Pet Scan para detectar metástase de tumor. Cobertura  obrigatória definida por lei. O câncer é uma enfermidade que traz em seus próprios contornos a evidente característica de gravidade e urgência nos procedimentos necessários ao controle da evolução da doença. Assim, ainda que o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes estabeleça a impossibilidade de custeio de qualquer procedimento, disposição legal, consubstanciada na Lei nº 9.656/98, dentre outras determinações, obriga aos planos de saúde a cobrir qualquer necessidade imperiosa e urgente na qual se encontre o aderente, nos termos do seu artigo 35-C, inciso I, com a redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001. ll. Recusa de autorização para efetivar procedimento emergencial necessário ao tratamento do paciente. Ilicitude configurada. Dano moral. Valor adequado. É inegável o constrangimento sofrido pelo integrante do plano de saúde diante da negativa de cumprir o avençado, especialmente em se tratando de procedimento emergencial. Caracterizada a ilicitude da conduta da administradora e o nexo de causalidade entre esta e o indevido sofrimento experimentado pelo contratante, estão configurados os indispensáveis requisitos para o reconhecimento do dano moral. Tal indenização tem a finalidade de prevenir eventuais abusos dos planos de saúde, sendo esta a mens legis do legislador, refletida pelo nosso Código de Defesa do Consumidor, que confere a estes normas protetivas de defesa desses direitos. Verificado que o quantum indenizatório foi fixado com espeque nos princípios da proporcionalidade e da exemplaridade, sem significar fonte de enriquecimento indevido, deve ser mantido este valor. III. Prequestionamento afastado. Para se ter a matéria como prequestionada, não se exige o “pronunciamento explícito” acerca dos dispositivos legais tidos como afrontados. Apelação cível conhecida e desprovida”.  Apelação Cível nº 20489-28.2012.8.09.0029 -(201290204896). (Informações do TJGO)

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