Prontuário Médico e a defesa de médicos

Por em Março 24, 2013

Por Juliane Pitella*

É indiscutível e de conhecimento notório que o prontuário médico atende finalidades intrínsecas ao paciente, à entidade que o atende, à pesquisa, à organização de censos, à avaliação da qualidade da assistência médica, entretanto, infelizmente, poucos profissionais e entidades sabem utilizá-lo como uma grande arma de defesa. Vale a pena reproduzir o art. 88 da Resolução CFM n° 1.931/2009 (Novo Código de Ética Médica): “É vedado ao médico: Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros”.

Aquilo que se chama “prontuário médico” poderia se chamar “prontuário do paciente”, já que se trata de um documento que tecnicamente tem total acessibilidade ao usuário da saúde, na medida em que não lhe pode ser vedado o conteúdo, e, uma vez requisitado, deve lhe ser fornecido cópia e laudos de tudo o que foi escrito. Não há melhor instrumento de defesa do médico e das entidades envolvidas do que o próprio prontuário, já que no caso de um eventual processo judicial, o primeiro documento que será analisado pelo juiz, peritos ou conselheiros do órgão de classe, sem dúvida será o prontuário.

É importante que todo hospital mantenha a sua Comissão de Revisão de Prontuários bem atualizada quanto as regras, rotinas, mudanças e ferramentas que se incorporam dia-a-dia também nesse tipo de documentação. Seguem algumas orientações preventivas que podem ajudar os profissionais a começarem a usar o prontuário como um instrumento de defesa:

Checar se o prontuário manuscrito ou eletrônico contempla os seguintes componentes mínimos – dados de identificação do paciente em todas as folhas do prontuário, anamnese, exame físico, prescrição, dosagem e horário de uso do medicamento, tratamento indicado, lista de problemas (complicações atuais ou passadas), sinais, sintomas, hipótese diagnóstica, distúrbios emocionais e sociais, riscos, evolução médica, sumário da alta, anormalidades laboratoriais, exames complementares e, principalmente um espaço destinado para registrar a melhora do paciente.

Muitos médicos e instituições estão abolindo o uso do prontuário manuscrito e, substituindo somente pelo eletrônico, isso é uma mudança muito bem-vinda, e legalizada pelo CFM – Resolução 1.639/2002, fato esse que vai de encontro com os interesses dos órgãos regulamentadores, como por exemplo, a ANS, entretanto, deve-se prestar uma especial atenção para alguns critérios importantes de adesão ao processo de informatização, como por exemplo: a consulta deve ser de competência exclusiva dos médicos, extensiva no máximo, à equipe médica daquele paciente, já que os profissionais estão sujeitos ao segredo profissional.

Deve-se tomar cuidado no fornecimento de cópia de prontuários aos Convênios médicos e Seguradoras, pois eles são os maiores solicitantes e, o médico só pode fornecê-lo, com a autorização expressa do paciente, ou familiares, quando menor de idade. Por fim, uma vez escolhido o meio eletrônico de prontuário, este deve atender as normas técnicas de integridade da informação e qualidade do serviço, cópia de segurança, bancos de dados, privacidade e confidencialidade, autenticidade, auditoria, transmissão de dados, certificação do software e digitalização fiel dos prontuários manuscritos. O atual Código Civil, em seu art. 225 também prevê o uso do meio eletrônico como uma prova judicial admissível, desde que, a outra parte não rejeite a sua autenticidade e exatidão, conforme se extrai do próprio artigo legal: “As reproduções fotográficas, cinematográficas, os registros fonográficos e, em geral quaisquer outras reproduções mecânicas ou eletrônicas de fatos ou de coisas fazem prova plena desta, se a parte, contra quem forem exibidas, não lhes impugnar a exatidão”.

Assim, é importante utilizar-se sempre de um prontuário eletrônico com certificação, nos termos da Resolução do CFM e convênio celebrado com a SBIS, para que a principal prova de defesa de médicos e instituições não seja refutada como meio de prova, levando a litígios de difícil solução. Recomendamos atenção especial tanto no uso manuscrito como no eletrônico, já que aí certamente está a melhor prova de defesa de médicos e instituições da área da saúde.

*Juliane Pitella é advogada da ELP – Rede Nacional de Advogados Especializados na Área da Saúde – E-mail: advsaude@uol.com.br     Site: www.advsaude.com.br

 

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